ai fini dell'esercizio dell'attività di: 	
,
nei locali siti in Capaccio alla Via………………………………………….n……….

CHIEDE
il parere igienico - sanitario di codesta on.le Azienda Sanitaria Locale. 
A tal fine allega alla presente:
1)	n. 3 planimetrie dei locali in scala 1:100;
2)	descrizione degli impianti ed attrezzature;
3)	descrizione relativa allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi ed
all'impianto di approvvigionamento idrico;
     4) descrizione relativa all’impianto elettrico;

Data	IL RICHIEDENTE

           Al Sig. Sindaco del Comune di 
                       CAPACCIO PAESTUM (SA)

OGGETTO: Richiesta parere igienico — sanitario per i locali da        destinare all'attività di: 
                          _________________________________________
Il sottoscritto………………………………………………………..
nato a ……………………………………il…………………………….
C.F. …………………………………………………….
residente in…………………………….alla Via	……………………..n…..
nella sua qualità di: TITOLARE/LEGALE Rappresentante della  Soc.
……………………………………………..P. Iva/C.F……………………………..
Con sede in…………………………….alla Via…………………………n……